Helden zonder schurken

Leren van incidenten is van belang voor een organisatie om de sociale en fysieke veiligheid,[1] en daarmee de effectiviteit van de organisatie, te verbeteren. Om effectief te zijn is informatie over incidenten van vitaal belang. Hoe een organisatie reageert op een incident is van invloed op de mate waarin medewerkers bereid zijn om die informatie te delen. Binnen de defensieorganisatie wordt doorgaans negatief gereageerd op incidenten. Niet omdat men er op uit is om collega’s negatief te bejegenen, maar omdat we simpelweg niet anders gewend zijn of niet anders denken te kunnen. De keren dat dit niet gebeurt kunnen bijna gelden als heldendaad: enkele helden in een organisatie zonder schurken. Dit artikel is deel 1 van het tweeluik ‘Just culture en het effect op leren en herstel’.[2]

Eén manier om te investeren in deze gewenste informatiestroom is door het implementeren en koesteren van een zogenaamde just culture, een concept omarmd door sectoren zoals luchtvaart, gezondheidszorg, nucleaire organisaties en spoorwegorganisaties.[3] Just culture betreft een compromis tussen enerzijds de behoefte aan het afleggen van verantwoording voor daden en anderzijds de bereidheid van medewerkers om vrijwillig incidenten te melden zonder daarvoor te worden gestraft.[4] Het gaat om een klimaat van vertrouwen waarin gebeurtenissen worden gemeld en gedeeld[5] en waarin duidelijkheid wordt geboden over wat wel en niet wordt geaccepteerd van medewerkers.[6]

Een eerste uitwerking van het just culture-concept is wat we noemen een retributieve just culture. Hierin wordt de oorzaak van een incident gelegd bij een individu dat een overtreding van de regels heeft begaan. Het rechtvaardigheidsprincipe (‘just’) is vooral gericht op de vraag hoe de ontstane schade wordt gecompenseerd met een consequentie die, als een vorm van straf, de prijs is die betrokken individuen dienen te betalen. Vragen die hierbij worden gesteld zijn: Welke regel is overtreden? Wie heeft dat gedaan? Hoe erg is de overtreding? Welke sanctie hoort daarbij? Wie mag daarover besluiten?[7] Het resultaat is dat betrokken personen verantwoording afleggen over wat zij hebben gedaan. Ons maatschappelijke en juridische stelsel is grotendeels volgens deze principes ingericht. Het idee achter deze benadering is dat een duidelijke grens getrokken kan worden tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. Het kenbaar maken van deze grens zorgt er voor dat mensen weten waar ze aan toe zijn. Als mensen deze grens overschrijden, dan is van te voren duidelijk dat daar consequenties aan zijn verbonden.[8]

Met een op herstel gerichte just culture kan Defensie beter leren van incidenten en voorkomen dat het fenomeen ‘enkele helden in een organisatie zonder schurken’ de norm blijft. Foto MCD, Hille Hillinga

Echter, acceptabel en niet-acceptabel gedrag zijn geen in beton gegoten categorieën, maar worden bepaald door de tijd, context en persoon die hierover een beslissing neemt.[9] Als maatregelen als onrechtvaardig worden gezien, zullen mensen hun fouten proberen te verbergen om zo negatieve consequenties te voorkomen[10] en de bereidheid om te melden zal afnemen. Beide gevolgen hebben een vernietigend effect op de open cultuur die men probeert te bewerkstelligen.[11] Zo bezien sluiten de twee doelen, retributie en leren, elkaar uit.[12]

Om deze negatieve effecten van retributie tegen te gaan is binnen het just culture-domein een tweede uitwerking ontstaan, getiteld restauratieve (herstelgerichte) just culture. Hierin ligt de focus niet zozeer op het beoordelen van gedrag maar meer op leren en herstel.[13] Het gaat hier om vragen als: Wie heeft er schade geleden? Wat hebben zij nodig? Wie is verantwoordelijk om daaraan tegemoet te komen? Welke rol spelen de organisatie en de omgeving bij het herstel en bij het leren van deze situatie? Binnen deze benadering vinden gesprekken plaats tussen alle betrokkenen die door het incident zijn geraakt, met als doel te begrijpen wat er is gebeurd, inzicht te verkrijgen in de context waarin het incident heeft plaatsgevonden en antwoord te geven op de vraag wat vervolgens te doen.[14] Eventuele noodzakelijk gevonden maatregelen en herstelacties vloeien hieruit voort. Deze acties worden breed gedragen doordat dit een groepsinspanning is, niet voorbehouden aan een tot straffen bevoegde meerdere. Het afleggen van verantwoording neemt ook bij de restauratieve just culture een grote plaats in, de wijze waarop dit gebeurt verschilt echter van de retributieve benadering.

De literatuur laat positieve effecten van een restauratieve just culture zien, zoals een toename in onderling vertrouwen, gedeelde verantwoordelijkheid en leren.[15] Een focus op herstel en leren resulteert in kwantitatief en kwalitatief betere informatie en daardoor een veiligere werkplek.[16] Een restauratieve benadering leidt bovendien tot minder disciplinaire maatregelen, een afname in ziekteverzuim en toegenomen openheid.[17]

Tijdens een safety standdown worden alle werkzaamheden neergelegd en bespreekt men veiligheidskwesties. Foto MCD, Hille Hillinga

De afgelopen drie jaar hebben wij, samen met drie andere collega-onderzoekers, onderzoek gedaan naar sociale veiligheid bij Defensie vanuit een just culture-perspectief. We werken volgens de principes van actieonderzoek. Daarin staat het cyclische proces van exploreren – actie – evalueren centraal. Deze cirkel doorlopen we steeds opnieuw. Actieonderzoek zien we als instrument waarmee leer- en verandereffecten kunnen worden bewerkstelligd. Hierin is dialogisch moreel leren belangrijk. Door op een open manier in gesprek te gaan over sociale onveiligheid en de effecten daarvan, bevorderen we het leren van incidenten met het doel ze tegen te gaan. Door met relevante betrokkenen in kaart te brengen wat er speelt en wat er misgaat, ontstaat ruimte voor een ander gezamenlijk handelingsrepertoire. In dit tweeluik presenteren we de resultaten van ons onderzoek naar de effecten van zowel een retributieve als die van een restauratieve benadering op incidenten. Dit eerste deel biedt aan de hand van een praktijkcasus, ‘safety standdown’, inzicht in de effecten van een restauratieve benadering. Deel twee deel geeft eveneens aan de hand van een praktijkcasus, ‘WhatsApp’, weer wat de effecten zijn van een reactie op een incident die vooral retributief is.

De casus: safety standdown

Eind 2019 vinden in een operationele omgeving in korte tijd drie situaties plaats waarbij dezelfde functionaris van de luchtmacht driemaal over een gestelde grens (regel) gaat. Hierop besluit de commandant om betrokkene te repatriëren om in Nederland zijn verhaal te doen. Eenmaal in Nederland vindt een goed gesprek plaats tussen commandant en betrokkene en daarmee is voor de commandant de kous af. Maar niet voor de eenheid.

In de eenheid wordt veel geroddeld en gemord over de situaties en afhandeling. Men vindt dat betrokkene er veel te gemakkelijk van af komt, in het verleden hebben vergelijkbare situaties tot bestuursrechtelijke sancties geleid. In een poging met het geroddel korte metten te maken en de rust te doen wederkeren wordt in overleg met betrokkene een safety standdown[18] georganiseerd. Dit biedt betrokkene de mogelijkheid zijn verhaal te doen voor de eenheid, en de eenheid krijgt de gelegenheid vragen te stellen. Ook een ander incident maakt deel uit van de safety standdown.

Tijdens de safety standdown komen daarmee twee incidenten aan bod. Ten eerste een incident waarbij verkeerde munitie is geleverd, ten tweede het incident waarbij de functionaris drie overtredingen begaat. Verrassend genoeg leidt het openlijk bespreken van het eerste incident tot een sterk retributieve reactie uit de zaal. Tegelijkertijd leidt het tweede incident, waarin vooraf juist een roep was om retributie/vergelding, tot een helende, restauratieve reactie. Hieronder gaan we dieper in op wat er gebeurde in beide presentaties op de safety standdown.

Bij de bespreking van het eerste incident vertelt een collega over een situatie waarin de verkeerde munitie is meegegeven voor een schietoefening. Safety wise levert dit geen groter risico op, alleen een iets grotere ‘boem’. Op deze oefening, onderdeel van een opleiding, staat veel druk. In combinatie met de risico-inschatting van de zwaardere munitie besluit deze collega door te gaan met de oefening. Hij brengt zijn leidinggevende niet op de hoogte van de situatie. Tijdens de safety standdown vertelt de collega aan de hand van een gestructureerde PowerPoint-presentatie over de situatie en legt hij uit welke druk hij heeft ervaren en wat zijn overwegingen en besluit zijn geweest. Tijdens zijn verhaal zijn in de zaal afkeurende geluiden te horen. Vragen die aan deze collega worden gesteld zijn bijvoorbeeld: wist je nou dat je de regels overtrad of had je geen idee van de regels? Heb je dit bewust niet aan je leidinggevende verteld? Wist je dat dit niet mocht of interesseerde dat je niet? En zo wordt in de vraagstelling een voor deze collega complexe situatie achteraf teruggebracht naar een simpele versie met steeds twee opties: het juiste doen of niet. Voor deze collega geen plezierige ervaring. Tijdens de daaropvolgende koffiepauze geven een aantal van zijn directe collega’s te kennen in de toekomst wel twee keer na te denken voordat ze hun verhaal doen op een safety standdown.

Na de koffiepauze is het tijd voor de functionaris die drie maal de grens over gaat. Het publiek rechtop, vol verwachting, want hier heeft men op zitten wachten. Het is nu eindelijk tijd voor deze betrokkene om zich voor zijn peers te verantwoorden. En dan gebeurt er iets bijzonders. Betrokkene gaat voor, bijna tussen het publiek staan: geen katheder, geen aantekeningen, geen PowerPoint. En geen verhaal over de drie incidenten. In plaats daarvan vertelt betrokkene waarom hij daar staat, wie hij is, waar hij vandaan komt, wat hem binnen Defensie heeft gevormd, wat zijn sterke kanten zijn, en zijn kwetsbaarheden. Bovenal vertelt betrokkene hoe moeilijk hij het vindt om zo voor hen, zijn collega’s, te staan, hoezeer het hem spijt dat mensen het vertrouwen in hem zijn kwijtgeraakt, dat hij weet dat hij de grenzen zal blijven opzoeken, maar dat hij zal proberen hier goed mee om te gaan en collega’s zal zoeken die hem kunnen helpen. Zijn drie kwartier durende persoonlijke verhaal sluit betrokkene af met een belofte: als je met hem op pad gaat, zal hij er alles aan doen om je veilig thuis te brengen, altijd.

De zaal is muisstil. Dan staat een van de meest ervaren functionarissen van de eenheid op, bedankt betrokkene en zegt: dit had ons allemaal kunnen overkomen. En daarmee is dit programmaonderdeel afgesloten. Na die dag zijn de roddels en het gemor gestopt. Betrokkene overwoog voor de safety standdown de organisatie te verlaten maar besluit nu zijn carrière toch te vervolgen binnen de luchtmacht.

Om de casus te kunnen analyseren hebben we (Leonie Boskeljon-Horst en Anke Snoek) met 29 direct en indirect betrokken respondenten gesproken. De topiclijst voor de interviews was gericht op de dynamiek tussen herstelgerichte en retributieve reacties op voorvallen, met vragen als: 1) welke gebeurtenissen leidden tot de safety standdown, hoe beïnvloedden deze gebeurtenissen hen als individu, en hoe beïnvloedden ze de groep; 2) hoe bereidden ze zich voor op de safety standdown; 3) hoe ervoeren ze de safety standdown in termen van zowel presentaties als de reactie van de groep; 4) wat waren de langetermijneffecten van de safety standdown; 5) hoe ervoeren ze de spanning tussen herstellende en vergeldingsgerichte neigingen? De interviews zijn geanonimiseerd getranscribeerd en aansluitend thematisch geanalyseerd.

Analyse en discussie

Uit de analyse van de bevindingen komen vier thema’s naar voren: het belang van kwetsbaarheid, morele moed van leidinggevenden, de spanning tussen leren en straffen, en de uitdagingen van een herstelgerichte reactie in een retributieve context. Deze thema’s worden hieronder uitgewerkt.

Een kwetsbare opstelling maakt het verschil: door een persoonlijk verhaal te houden in of tussen de groep kreeg de tweede spreker in de casus ‘safety standdown’ begrip, erkenning, en een herstellende reactie. Foto MCD, Eva Klijn

Het belang van kwetsbaarheid

Een groot verschil tussen de twee sprekers tijdens de safety standdown gaat over kwetsbaarheid. Terwijl de eerste spreker een technisch en inhoudelijk verhaal heeft met PowerPoint-slides, is het tweede verhaal een persoonlijk en emotioneel verhaal dat veel meer omvat dan de incidenten zelf. Het verschil in verhalen levert verschillende reacties op. De inhoudelijke en daarmee onpersoonlijke benadering van het eerste incident leidt tot retributieve vragen en een gebrek aan empathie vanuit het publiek met betrekking tot de uitdagingen waarmee de spreker op zijn werkplek is geconfronteerd. Het persoonlijke verhaal leidt tot begrip, herkenning en erkenning en daarmee tot een herstellende reactie. Deze verschuiving in de reactie van het publiek vindt spontaan plaats. De spreker van de tweede presentatie vertelt hoe hij de safety standdown heeft ervaren: ‘Aan de ene kant voelde het bevrijdend. Ik voelde dat dit nodig was. Ik had sterk het gevoel dat mensen een eerlijk verhaal verdienden over wat er was gebeurd. (...) Aan de andere kant voelde het heel pijnlijk en voelde ik me kwetsbaar. (...) Ik heb geleerd dat door mijn kwetsbaarheid te uiten, mensen je beter gaan begrijpen als persoon.’ Binnen de luchtmacht is de cultuur echter niet altijd veilig genoeg om zulke kwetsbaarheid te uiten, zelfs niet in de setting van een safety standdown.

Angst voor retributieve reacties vermindert de openheid en informatiedeling[19] en remt zo het leervermogen van een organisatie.[20] Echter, zoals we in de safety standdown zagen, als een spreker oprecht, open en kwetsbaar durft te zijn, kan dit leiden tot herstel en leren binnen de organisatie. In het persoonlijke verhaal van de vlieger zaten emoties,[21] berouw, uiting van verdriet, erkenning van de impact op collega’s, redenen voor het gedrag, oprechtheid, een toezegging herhaling proberen te voorkomen en de betrokkene nam zijn verantwoordelijkheid voor wat er was gebeurd, allemaal elementen die aanwezig moeten zijn om beschadigde relaties te herstellen.[22] Deze elementen ontbraken in het verhaal van de eerste spreker. De vorm – spreken met en tot de zaal versus een PowerPoint – is van belang om kwetsbaar te durven zijn.

Om een restauratieve reactie mogelijk te maken is het daarnaast nodig dat, naast de direct betrokkenen bij een voorval, ook de lagen die indirect betrokken zijn, zoals leidinggevenden, kwetsbaarheid durven te tonen. Het gedrag van individuen vindt doorgaans niet plaats in een vacuüm, maar wordt beïnvloed en in de hand gewerkt door de omstandigheden waarin zij zich verkeren. Voor een restauratieve benadering, en daarmee de mogelijkheid te herstellen en te leren, is het van belang dat de partijen die deze omstandigheden hebben gecreëerd, daarvoor hun verantwoordelijkheid nemen en daarmee dus kwetsbaar durven zijn. Hoe kan een organisatie van een werknemer verwachten oprecht spijt te hebben van zijn handelen als de rollen van leidinggevenden, ondersteunende afdelingen en collega’s daarin worden genegeerd?[23] Daarnaast is het van belang dat overige betrokkenen, zoals leidinggevenden, de restauratieve reactie ondersteunen door hun oordeel op te schorten, bereid zijn te luisteren en vragen te stellen, ruimte durven maken voor emoties, en met elkaar in gesprek te gaan in plaats van over elkaar.

Morele moed van leidinggevenden

Uit de interviews blijkt dat commandanten vaak druk van bovenaf voelen om te straffen bij incidenten. Alleen bij minder zichtbare voorvallen lijkt het mogelijk herstelgericht in plaats van retributief te reageren. ‘Elke commandant heeft een commandant die ook een commandant heeft. Soms eist je commandant gewoon dat je iemand straft, ongeacht je eigen mening over wat de beste reactie is. Vooral als iets wordt opgepikt door de media of politici. Dan oefent het hoogste niveau van onze organisatie druk uit om te straffen.’ In het geval van de safety standdown heeft de betrokken commandant in zijn eigen hiërarchische lijn expliciet gevraagd de kwestie zelf op te mogen lossen, en dit werd gehonoreerd.

De luchtmacht heeft een piramidevormige verdeling van het personeel met een stevige concurrentie. Promotie is gebaseerd op formele aspecten zoals ervaringsjaren, selectie en prestatiebeoordelingen, maar ook op informele aspecten, zoals de indruk die men maakt op meerderen. Uit het onderzoek blijkt dat van commandanten wordt verwacht dat ze incidenten op een daadkrachtige manier afhandelen en dat herstellend leiderschap wordt beschouwd als zwak, inefficiënt en tijdrovend. ‘We hebben allemaal gezien wat er gebeurde met die commandant die erg uitgesproken was [over sociale veiligheid]. Zijn carrière ontspoorde. (...) Het overkwam mij bijna. (...) Ik deed wat ik dacht dat goed was, maar achter mijn rug werd ik gezien als te soft en dat hield mijn carrière op.’

De betrokken commandant in deze safety standdown stelde: ‘Mij is gezegd dat ik mijn eindrang heb bereikt, dus ik hoef me geen zorgen te maken dat ik geen promotie krijg. Ik heb de ruimte om te doen wat het juiste is voor mijn mensen.’ Voor commandanten vraagt het dus morele moed om de druk om te straffen te weerstaan. Dit kan een bijna zelfopofferende houding vragen.

De resultaten tonen hoe een hiërarchische structuur de ambitie van een organisatie om een herstelgerichte cultuur te bevorderen kan belemmeren. Een retributieve reactie geldt als daadkrachtig leiderschap, terwijl een herstelgerichte reactie als zwak wordt gezien. Om herstelgericht te kunnen reageren is dus ofwel de steun van de commandostructuur nodig, ofwel morele moed en een zelfopofferende houding van de commandant.

Eén uitdaging is het omgaan met retributieve neigingen in de hiërarchische commandostructuur. Hierbij wordt een nadrukkelijke rol neergelegd bij de top van de organisatie, dat is waar het verschil gemaakt kan en moet worden.[24] De luchtmacht worstelt met de realisatie dat een herstelgerichte reactie van belang is. Deze worsteling komt voort uit de druk om retributief te handelen, maar ook uit de verdeeldheid over de juiste handelwijze in de hele commandostructuur en onder collega’s. Echte betrokkenheid van het hoger management is nodig om die strijd te winnen, niet alleen in woorden maar ook in daden. Hoewel er geen sprake is van schurken in de organisatie, zijn er nu helden nodig om een herstelgerichte reactie gemeengoed te laten worden. Het geloof in de voordelen van een restauratieve benadering moet door de hele hiërarchie gevoeld worden, anders betalen de mensen op de werkvloer een prijs, of de paar zelfopofferende commandanten die bereid zijn hun carrière op te geven om het ‘juiste te doen voor hun personeel’. Sit back, relax and enjoy your failure zijn daarbij de sleutelwoorden. Men moet de moed hebben om even spreekwoordelijk op de handen te zitten en de tijd nemen om de situatie goed te doorgronden voordat wordt gehandeld. Daarbij is het ook van belang dat leidinggevenden uitstralen dat zij hun medewerkers steunen en begeleiden, ook al is er iets vreselijk misgegaan, wat wellicht ook verregaande consequenties heeft, zoals een tuchtzaak of een strafrechtelijke stap.

Voor herstelgericht reageren zijn morele moed en een zelfopofferende houding van de commandant nodig. Foto MCD, Jarno Kraayvanger

De spanning tussen leren en straffen

Uit het onderzoek blijkt dat binnen de luchtmacht het just culture-concept van groot belang wordt geacht, maar de herstelgerichte benadering hiervan is niet specifiek vastgelegd. Verschillende respondenten zeggen echter dat het belangrijk is een bestraffende aanpak te vermijden om zo leermogelijkheden te garanderen. ‘Ik denk dat een just culture een omgeving is waar mensen open durven zijn, hun ervaringen durven delen en iedereen wegblijft van de vraag wie de schuldige is. (...) De focus moet zijn: hoe gaan we hiervan leren, en welke veiligheidssystemen gaan we verbeteren. (...) Voor mij is een just culture het tegenovergestelde van beschuldigen.’

Uit de interviews blijkt dat leren en straffen elkaar uitsluiten. Als gedreigd wordt met straffen, ontmoedigt dit mensen om informatie over voorvallen openlijk te delen. Om de schade van de straf te beperken, voor zichzelf of collega’s, wordt er geen informatie meer gedeeld. Hierdoor gaat een belangrijke leermogelijkheid verloren. In een dergelijke setting kan een safety standdown waarin iemand zijn verhaal moet delen voelen als een straf, of als een publieke vernedering. De eerste helft van de safety standdown had hier elementen van, waardoor mensen in de pauze tegen elkaar zeiden: ‘ik zou er zelf niet aan meewerken’.

Straffen en leren staan op gespannen voet met elkaar. Ten eerste omdat straf of de dreiging van straf leidt tot angst en angst fysiologisch gezien energie kost, energie die ten koste gaat van de hersendelen waarin het geheugen zich bevindt en informatie wordt verwerkt. Het brein is letterlijk niet in staat om te leren als er sprake is van angst.[25] Ten tweede doordat angst voor retributieve reacties leidt tot minder openheid.[26] Straf benadrukt de onbetrouwbaarheid van mensen en motiveert mensen om niet te worden betrapt. Een retributieve just culture richt op het individu (wie) en niet op de situatie (wat en waarom).[27] Leren daarentegen benadrukt de positieve resultaten die mensen creëren. De nadruk bij een restauratieve benadering ligt op zowel het adresseren van de materiele en emotionele schade die is ontstaan als op het adresseren en veranderen van de oorzaken van deze schade.[28] Het gaat hierbij om het grotere geheel. Door deze focus wordt leren mogelijk. Deze aanpak wordt ook wel forward-looking accountability genoemd.[29] Om dat te bereiken moeten de juiste vragen worden gesteld.

De spontane verschuiving in focus en reactie van het publiek van de presentatie naar het persoonlijke verhaal, van ‘wie’ naar ‘wat’ en ‘waarom’, maakte het mogelijk om te leren van de ervaring van een collega.

Een herstelgerichte reactie in een retributieve context

De vergeldende reactie zit diep in onze cultuur verankerd, en in veel van de bestaande juridische en organisatorische structuren. In een dergelijke setting een herstelgerichte cultuur introduceren kan leiden tot een hybride vorm van een just culture: mensen worden uitgenodigd om herstelgericht met elkaar in gesprek te gaan, maar uiteindelijk is het resultaat toch een vergeldende reactie. Eén respondent vertelde bijvoorbeeld hoe hij betrokken was bij een fly-by (een vliegdemonstratie die vaak bedoeld is om het publiek op de grond te vermaken of te bedanken) die door de media als onnodig riskant werd beoordeeld. Binnen zijn eigen eenheid is hier op een restauratieve wijze het gesprek over aangegaan, en kwam men tot de conclusie dat de risico’s die de vlieger nam passend waren bij een fly-by, en dat de foto’s in de media vanuit de meest ongunstige hoek waren genomen. Echter, zijn commandant zei, nadat deze zijn jaarlijkse beoordeling had gehad: ‘Oké, luister. Herinner je je dat incident van vorig jaar? Als de onderzoekscommissie komt, buig dan voorover en take one for the team. En de vlieger dacht: ‘Wacht eens even. Word ik hier alsnog onder de bus gegooid?’

De commandant probeerde het waarborgen van zijn eigen carrière veilig te stellen boven de restauratieve cultuur. De respondenten beschrijven dit als het tenietdoen van de herstelgerichte vooruitgang die is geboekt. Het herstelgericht reageren binnen een squadron, verborgen voor de rest van de wereld, maar tegelijkertijd het publiekelijk retributief reageren leidt tot verminderd vertrouwen. De retributieve reactie doet de effecten van een herstelgerichte reactie op zijn minst gedeeltelijk teniet.

Het creëren van een herstelgerichte cultuur in een organisatie met een retributieve traditie is een uitdaging. Het resultaat is vaak een hybride variant met een even grote negatieve impact op leren als een retributieve cultuur en een toenemend wantrouwen. Binnen de luchtmacht is weliswaar aandacht voor leren en het vermijden van schuld zichtbaar, de reactie op een incident, formeel of informeel, is meestal retributief, variërend van roddelen en veroordelen tot daadwerkelijk straffen.

Als het gaat om voorvallen die te maken hebben met het strafrecht, heeft elke organisatie in Nederland geen keuze in hoe te reageren. In deze gevallen beslist het Openbaar Ministerie of een gedraging strafbaar is. En juist in het strafrecht wordt de restauratieve benadering onderzocht en vaker toegepast. De resultaten zijn veelbelovend, zichtbaar in verminderd recidief gedrag en slachtoffers die het gevoel hebben dat recht is geschied.[30]

De luchtmacht heeft maar zelden te maken met het strafrecht. De meeste incidenten vallen onder het tucht- of bestuursrecht, zodat de luchtmacht zelf kan beslissen hoe de zaak wordt aangepakt. Wanneer dit het geval is, is het zeker mogelijk herstelgericht te reageren, maar deze keuze wordt niet vaak gemaakt. En zelfs als er sprake is van strafrechtelijke vervolging, dan hoeft dat nog niet te betekenen dat er intern eveneens sprake moet zijn van een retributieve insteek. Een organisatie als de luchtmacht kan daarin haar eigen keuze maken.

Het Internationaal Strafhof in Den Haag. Als herstelrecht mogelijk wordt geacht in het strafrecht of bij schokkende gebeurtenissen, dan is het zeker mogelijk in het tucht- of bestuursrecht. Foto Rijksoverheid

Als herstelrecht mogelijk wordt geacht in het strafrecht of bij schokkende gebeurtenissen – de Truth and Reconciliation Commission onder voorzitterschap van Desmond Tutu en opgericht na afschaffing van de apartheid had een duidelijk restauratief karakter – dan is het zeker mogelijk in het tucht- of bestuursrecht. Wat deze ontwikkeling afremt, is het idee dat straf onverenigbaar is met een restauratieve just culture. Dit is echter niet het geval. Het bijzondere van de restauratieve just culture is dat het proces nog steeds kan uitmonden in maatregelen ten aanzien van de betrokkenen. Het verschil met de retributieve of hybride vormen is dat de betrokkenen bij het voorval ook betrokken zijn bij het bepalen wat de consequenties moeten zijn en of die passend zijn. Na het horen en erkennen van de verhalen van alle betrokkenen, worden de maatregelen gebaseerd op dit diepgaande begrip van de situatie en voelen ze ‘rechtvaardig’ voor alle betrokkenen. In zo’n situatie is leren daadwerkelijk mogelijk.[31]

Naast het vergroten van het leervermogen heeft een restauratieve just culture ook positieve effecten op vertrouwen,[32] beschikbare informatie,[33] veiligheid,[34] schorsingen en disciplinaire maatregelen, verzuim en kostenbesparingen.[35]

Conclusie

Aan de hand van een casestudy is onderzocht wat het realiseren van een restauratieve (herstelgerichte) just culture in de praktijk moeilijk maakt. Uit de bevindingen blijkt dat vier factoren van groot belang zijn: 1) de bereidheid zich kwetsbaar op te stellen en emoties te tonen; 2) morele moed, zelfs als dat betekent dat de eigen belangen moeten worden opgeofferd; 3) een betrokken management dat commandanten niet straft voor restauratief (herstelgericht) reageren; en 4) de wens om te leren van de situatie in plaats van ervoor te straffen.

De literatuur suggereert dat herstelgericht reageren positieve effecten heeft op zowel de korte als de lange termijn. Dit was ook zichtbaar in deze casestudy: relaties en vertrouwen werden hersteld; de redenen voor de genomen beslissingen werden begrepen; de gemeenschap leerde van de incidenten; en roddels en oproepen tot straf hielden op.

Dit onderzoek laat echter zien hoe moeilijk het is een herstelgerichte cultuur na te streven in een overwegend retributieve setting en cultuur. Voorbeelden van herstelgerichte openheid werden bedreigd door de diepgewortelde reflex om te straffen binnen de luchtmacht. Dit maakt deze safety standdown een zeldzaam en uitzonderlijk voorbeeld.

Hoewel het de bedoeling was een herstellende setting te creëren, werd dit doel slechts gedeeltelijk en dan nog alleen toevallig bereikt. Daarom kan deze specifieke safety standdown niet gezien worden als een restauratieve maatregel, maar als een restauratieve reactie binnen een algehele retributieve setting. Deze analyse laat de mogelijke complexiteit zien waar de luchtmacht, en andere organisaties, van kunnen leren. Deze casus toont een aantal factoren die, in dit geval, overwonnen moesten worden om een herstelgerichte respons te versterken. De onderzochte casus suggereert dat een focus op deze vier factoren van belang is om een herstelgerichte cultuur op te bouwen die de veiligheid van de organisatie zal vergroten. Toekomstig onderzoek zal de generaliseerbaarheid hiervan moeten aantonen.