Leren van incidenten is van belang voor een organisatie om de sociale en fysieke veiligheid,[1] en daarmee de effectiviteit van de organisatie, te verbeteren. Hiervoor is informatie over incidenten cruciaal. Echter, de mate waarin medewerkers bereid zijn die informatie te delen, hangt af van hoe een organisatie reageert op een incident. Als er straffend wordt gereageerd op een incident is er minder bereidheid om informatie te delen, maar welke houding stimuleert het delen van informatie dan wel? Dit artikel is deel 2 van het tweeluik ‘Just culture en het effect op leren en herstel.’[2]

Een manier om te investeren in de gewenste informatiestroom is door het implementeren en koesteren van een zogenaamde just culture.[3] Just culture betreft een compromis tussen enerzijds de behoefte aan het afleggen van verantwoording voor daden en anderzijds de bereidheid van medewerkers om vrijwillig incidenten te melden zonder daarvoor te worden gestraft.[4] Het gaat om een klimaat van vertrouwen waarin gebeurtenissen worden gemeld en gedeeld[5] en waarin duidelijkheid wordt geboden over wat wel en niet wordt geaccepteerd van medewerkers.[6]

Straffen of leren? Volgens onderzoek kan een organisatie met een restauratieve just culture leren van incidenten en tegelijkertijd passende straffen toepassen. Foto MCD, Mike de Graaf

Een eerste uitwerking van het just culture concept is wat we noemen een retributieve (straffend/vergeldend) just culture. In een retributieve just culture wordt de oorzaak van een incident gelegd bij een individu dat een overtreding van de regels heeft begaan. Het rechtvaardigheidsprincipe (‘just’) is vooral gericht op de vraag hoe de ontstane schade wordt gecompenseerd met een consequentie die, als een vorm van straf, de prijs is die betrokken individuen moeten betalen. Vragen die hierbij worden gesteld zijn: Welke regel is overtreden? Wie heeft dat gedaan? Hoe erg is de overtreding? Welke sanctie hoort daarbij?[7] Het resultaat is dat betrokken personen verantwoording afleggen over wat zij hebben gedaan. Het idee achter deze benadering is dat een duidelijke grens getrokken kan worden tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. Het kenbaar maken van deze grens zorgt er voor dat mensen weten waar ze aan toe zijn. Als mensen deze grens overschrijden, dan is van tevoren duidelijk dat daar consequenties aan zijn verbonden.[8]

Echter, acceptabel en niet-acceptabel gedrag zijn geen in beton gegoten categorieën, maar worden bepaald door de tijd, context en persoon die hierover een beslissing neemt.[9] Als maatregelen als onrechtvaardig worden gezien, zullen mensen hun fouten proberen te verbergen om zo negatieve consequenties te voorkomen[10] en de bereidheid om te melden zal afnemen. Beide gevolgen hebben een negatief effect op de open cultuur die men probeert te bewerkstelligen.[11] Zo bezien sluiten de twee doelen, retributie/straffen en leren, elkaar uit.[12]

Om deze negatieve effecten van retributie tegen te gaan is een tweede uitwerking van just culture ontstaan, getiteld restauratieve (herstelgerichte) just culture. In een restauratieve just culture ligt de focus niet zozeer op het beoordelen van gedrag maar meer op leren en herstel.[13] Het gaat hier om vragen als: Wie heeft er schade geleden? Wat hebben zij nodig? Wie is verantwoordelijk om daaraan tegemoet te komen? Welke rol spelen de organisatie en de omgeving bij het herstel en bij het leren van deze situatie? Binnen deze benadering vinden gesprekken plaats tussen alle betrokkenen die door het incident zijn geraakt, met als doel te begrijpen wat er is gebeurd, inzicht te verkrijgen in de context waarin het incident heeft plaatsgevonden en antwoord te geven op de vraag wat vervolgens te doen.[14] Eventuele noodzakelijk gevonden maatregelen en herstelacties vloeien hieruit voort. Deze acties worden breed gedragen doordat dit een groepsinspanning is, niet voorbehouden aan een tot straffen bevoegde meerdere. Het afleggen van verantwoording neemt ook bij de restauratieve just culture een grote plaats in, de wijze waarop dit gebeurt verschilt echter van de retributieve benadering.

De literatuur laat positieve effecten zien van een restauratieve just culture, zoals een toename in onderling vertrouwen, gedeelde verantwoordelijkheid en leren.[15] Een focus op herstel en leren resulteert in kwantitatief en kwalitatief betere informatie waardoor de werkplek veiliger wordt.[16] Een restauratieve benadering leidt bovendien tot minder disciplinaire maatregelen, een afname in ziekteverzuim en toegenomen openheid.[17]

De KMA in Breda. In dit artikel staat de praktijkcasus centraal waarbij cadetten op de KMA foto’s deelden in een WhatsApp-groep die tot ophef leidden. Foto MCD, Phil Nijhuis

De afgelopen jaren hebben wij, samen met collega-onderzoekers, onderzoek gedaan naar sociale veiligheid bij Defensie vanuit een just culture perspectief.[18] In een tweeluik presenteren we de resultaten van ons onderzoek naar de effecten van zowel een retributieve als die van een restauratieve benadering op incidenten. In het eerste deel, gepubliceerd in de Militaire Spectator van april 2024, is aan de hand van een praktijkcasus ‘safety standdown’ weergegeven wat de effecten zijn van een restauratieve benadering op openheid en leren. Dit tweede deel biedt, eveneens aan de hand van een praktijkcasus (‘WhatsApp’), inzicht in de effecten van een reactie op een incident die vooral retributief is op het uiteindelijke leren in de organisatie. In beide cases gaat het over situaties die niet onder het strafrecht vallen, waar een retributieve reactie te verwachten valt.

Casus: WhatsApp-foto’s

De casus gaat om een WhatsApp-groep van cadetten waarin ze, in hun beleving, op humoristische wijze hun frustratie uiten over lessen, tentamens, cijfers en docenten. Op een gegeven moment heeft een aantal cadetten hierbij met Photoshop foto’s van zichzelf en docenten ingevoegd in beeldmateriaal uit de Tweede Wereldoorlog. Een advocaat, betrokken bij een niet-gerelateerd juridisch proces, deelt een aantal screenshots uit de WhatsApp-groep met een functionaris binnen de organisatie. De boodschap hierbij is dat de advocaat een gesprek wil in de organisatie, anders zal hij de screenshots delen met (tv)media. De screenshots worden vervolgens onder de aandacht gebracht van het topbestuur van Defensie, dat de informatie op zijn beurt weer deelt met relevante directeuren binnen de Bestuursstaf en het betrokken onderdeelsmanagement. Naast de interne reactie vindt tevens een strafrechtelijke toetsing plaats: omdat het hier om een besloten WhatsApp-groep gaat is dergelijke content niet strafbaar.

Bevindingen

In 2021 en 2022 hebben we (LB en EVB) 30 direct en indirect betrokkenen bij de casus WhatsApp-groep geïnterviewd over hun ervaringen, onder wie cadetten, beleidsmedewerkers en commandanten, inclusief het topmanagement van Defensie. Uit de analyse van de WhatsApp-casus komen vijf thema’s naar voren die hieronder worden uitgewerkt.

Context onbekend

Uit de data blijkt dat de bewuste WhatsApp-groep is ontstaan om snel roosters en andere informatie over de studie aan de KMA te kunnen delen. Al snel groeide dit uit tot een sociaal platform waarop, uit verveling, frustraties en commentaren op de lessen werden gedeeld. Naast het chatten werden ook afbeeldingen gedeeld. Deze afbeeldingen hadden een relatie met de lessen die op dat moment werden gevolgd. Vlak voor het in opspraak raken van deze WhatsApp-groep werd in deze klas de Tweede Wereldoorlog behandeld. Dit thema kwam dan ook terug in de boodschappen die over en weer werden gedeeld. In de maanden voorafgaand aan deze periode hadden de berichten binnen de WhatsApp-groep een ander thema, wat overeen kwam met wat op dat moment werd gedoceerd.

De motivatie achter het sturen van deze afbeeldingen was het op, zij het rauwe, humoristische wijze delen van de eigen ongenoegens of slechte prestaties of het elkaar op de hak nemen. De stroom aan berichten en afbeeldingen werden gezien als één lange grap. De intentie was niet een bevolkingsgroep te schofferen. Deze intentie wordt volgens de Centrale Organisatie Integriteit Defensie (COID) onderbouwd door het onderzoeksrapport.[19] Een voorbeeld: ‘Binnen krijgswetenschappen behandel je genocide na genocide en [X] was de enige die een onvoldoende had gehaald voor een paper, nou, daar hadden ze een [afbeelding van een] SS-er die iemand executeerde en daar hadden ze [X] op gefotoshopt zeg maar. […] mensen vonden het grappig van haha, dit is de gast die een onvoldoende heeft gehaald en zijn docent geeft hem op zijn flikker. Dat was de humor. […]. Als ze bij wijze van de Boerenoorlog hadden gekozen dan was het een Afrikaan die iemand anders neerschoot zeg maar. Alleen omdat we nu als studieobject nazi-Duitsland hadden was het nazi-Duitsland. Maar dat had niks te maken met het verheerlijken van nazi’s.’

Ondanks dat de inhoud van de WhatsApp-groep voor de cadetten ging om het humoristische element en het omgaan met verveling en frustratie, wordt vanuit de organisatie het gedrag gelabeld als rechts-extremistisch, racistisch, grensoverschrijdend, kwetsend, beledigend en verwijzend naar nazi-Duitsland. Tegelijkertijd laat Defensie in de media weten dat er ‘geen beeld […] van inhoudelijke betrokkenheid bij of affiniteit met nationaal socialistisch gedachtengoed’ naar voren komt.[20] En ook uit de interviewdata komt naar voren dat men niet de indruk heeft dat antisemitisme heerste en dat de foto’s, gezien de context en beslotenheid van de groep, minder schokkend zijn dan ze in eerste instantie lijken. Ondanks deze nuancering hebben betrokkenen toch het idee dat ze worden weggezet als nazi-sympathisanten en antisemieten. Voor de cadetten is het plaatsen van content in de WhatsApp-groep een manier om met de aan hen voorgeschotelde informatie om te gaan: ‘80 procent van onze studie gaat over verschrikkelijkheden. Humor is dan ook een copingstrategie, met een luchtige grap is de spanning eraf. […] We gingen dehumaniseren, harde humor, je wordt erin meegesleurd.’

Op het moment van bekend worden van de content van deze WhatsApp-groep is de context – die van verveling en frustratie, intense lesstof en een groep cadetten die niet wezenlijk verschillen van civiele studenten – niet direct helder voor de ambtelijke top. Enkel het eindresultaat, de bewerkte foto’s, wordt hun getoond. Ook later in het proces, zodra het onderzoek is gestart, lijkt er weinig ruimte voor de context waarin de WhatsApp-situatie is ontstaan: ‘Het voelde als een politieverhoor. […]de vragen die werden gesteld die waren heel erg gericht op het achterhalen van mensen die wat gedaan hadden. En als je zaken aanhaalde over de cultuur op de academie […] die er heerst, dan werd dat gelijk afgekapt. […] Ja, de waaromvraag zeg maar, die werd niet gesteld.’

Zonder zicht te hebben op de context, de omstandigheden en de maandenlang durende glijdende schaal waarin de humor steeds rauwer wordt en scherpere kantjes krijgt, is het eindresultaat bijzonder schokkend. Als outsider van een groepsproces is het op dat moment niet te begrijpen hoe dit heeft kunnen ontstaan. En juist vanuit die eigen schok, zonder zicht op de context en maandenlange groepsdynamiek, volgt een, vanuit het perspectief van topmanagement, begrijpelijke en stevige reactie.

Politieke druk tot retributief optreden

De WhatsApp-foto’s leiden tot een negatieve reactie vanuit de politiek. De suggestie dat er sprake zou (kunnen) zijn van rechts-extremistisch gedachtegoed kan niet terzijde worden gelegd. Wat opvalt in de geanalyseerde casus is dat het topmanagement, begrijpelijkerwijs, probeert hier proactief op in te spelen en niet te wachten tot Defensie verzocht wordt om tekst en uitleg te geven en hiermee in de verdediging wordt gedrukt. Communicatie vanuit Defensie in de media en richting de Tweede Kamer laat dan ook zien dat de eerste focus van het topmanagement ligt bij het treffen van maatregelen. De interviewdata laten zien dat in de perceptie van de geïnterviewden de focus ligt bij het daadkrachtig overkomen richting de politiek, een duidelijke boodschap dat Defensie dergelijk gedrag onacceptabel acht en hier hard tegen zal optreden: ‘het was natuurlijk gelijk politiek gevoelig, […] we moeten wel laten zien dat het ons ernst is. […] het kan niet zo zijn dat op het moment dat we zeggen, let op, hier zijn we mee aan de slag, dat er dan direct daarna weer [iets] in de krant staat. Dan ben je al je geloofwaardigheid gelijk kwijt. […] Dit had een dossier kunnen zijn waarop het kabinet gevallen was.’

Op het moment dat de WhatsApp-content bekend wordt bij het topmanagement speelt er een aantal andere gevoelige dossiers bij Defensie. Zo is twee maanden voor de WhatsApp-situatie het rapport Giebels inzake misstanden en sociale veiligheid uitgekomen en is men binnen de Bestuursstaf op het moment van berichtgeving over de WhatsApp-content bezig met het schrijven van een beleidsreactie aangezien dit rapport en de reactie een krappe week later in het Algemeen Overleg Veiligheid van de Tweede Kamer worden besproken. Daarnaast speelde een situatie, eveneens op de KMA, waarbij een instructeur intieme relaties onderhield met meerdere cadetten. ‘Nou ja, vlek op vlek als het ware. Dus ik denk dat daar de reactie vandaan komt, dat [...] gelijk eigenaarschap naar zich toetrok.’

De politieke gevoeligheid wordt door alle betrokkenen gevoeld. ‘Ik vond het echt een overkill en vanaf toen zat echt het sentiment erin van dit is gewoon puur politieke spierballen, dit heeft niks te maken met de toedracht, dit heeft niks te maken met “hoe gaan we dit voorkomen, wat is er gebeurd”, het is gewoon puur het hoofd van de minister ligt op het hakblok, het is tijd dat er een paar koppen gaan rollen en dan wordt het weer bestempeld als een incident.’ En: ‘Ik denk als er verder helemaal niets aan de hand was geweest, als er geen andere incidenten waren geweest dan denk ik dat de reacties op de WhatsApp-groep wellicht iets minder waren geweest.’

Op het moment van communiceren heeft echter nog geen onderzoek plaatsgevonden. De precieze oorzaak, context en intentie van de WhatsApp-foto’s is nog niet onderzocht en niet bekend. Op voorhand is echter besloten dat ontslag van betrokkenen, die op dat moment evenmin bekend zijn, passend is. Hoewel de COID waarschuwt niet enkel te kijken naar politieke en publicitaire belangen omdat dit de situatie geen recht doet, moet een balans gevonden worden tussen feitelijk gedrag en (rechtspositionele) maatregelen. ‘Als het aan het ministerie had gelegen dan was iedereen die schuldig was bevonden ontslagen omdat ze daarmee een statement konden maken richting de buitenwereld dat Defensie er wat aan gedaan heeft.’

De WhatsApp-casus leidde tot een felle retributieve reactie, terwijl de context van de casus onbekend was. Foto Openbaar Ministerie

Gezien het aftreden van de minister van Defensie en de commandant der strijdkrachten, in reactie op het onderzoeksrapport naar het voorval in Mali in 2017, is het ongemak, mogelijk zelfs angst, met betrekking tot een politieke reactie begrijpelijk. Deze angst leidt echter intern tot wantrouwen en verwijdering in de hiërarchische lijn. In plaats van dat de geconstateerde situatie wordt afgedaan op commandantenniveau, wordt de handelswijze op het hoogste niveau besloten. Dit staat haaks op de uitspraak ‘commandant in zijn kracht’. Reden voor deze strategie is volgens geïnterviewden dat er geen vertrouwen bestond in een ‘juiste’ afdoening door de commandanten. Voor hen bestond geen speelruimte, alle besluiten worden in Den Haag genomen. ‘De eerste insteek van […] en dat heeft hem ook niet geholpen denk ik, was “nou ik schrijf wel een briefje naar alle NLDA-leden dat dit niet kan en dat we het gaan onderzoeken zeg maar.” […]. Nou, dat was echt te mager. Dus de roep om laten zien dat het je ernst is in daden zeg maar, die was wel vrij groot.’

Kosten en baten van retributie

De casus laat zien dat er in de beleving van de betrokkenen geen ruimte was voor nuancering, begrip en zeker niet voor de optie niet te straffen. Het onderzoek heeft dan ook daadwerkelijk geresulteerd in disciplinaire maatregelen – voortijdig vertrek van twee commandanten, ambtsberichten voor een aantal cadetten – die door geïnterviewden als onrechtvaardig worden beschouwd. ‘Een negatief ambtsbericht is de zwaarste straf die je iemand kan opleggen behalve ontslaan. […] En vooral ook omdat het zoiets normaals is zeg maar, dat er gewoon hele harde humor is, vooral binnen Defensie en dat tegelijkertijd die ontzettende zwartegalgencultuur op de KMA niet wordt aangepakt dat voelde gewoon heel krom en dat voelde heel onterecht.’ En: ‘Het was geen strafrechtelijk vergrijp dus werd het bestuursrechtelijk afgedaan. Zeg maar de organisatie heeft er echt wel moeite in gestopt om ons echt zo hard mogelijk te pakken.’

Eerder onderzoek laat zien dat straffen dermate onderdeel is van de defensiecultuur, dat het niet straffen en focussen op leren en herstel morele moed vraagt. Niet straffen, maar een restauratieve houding aannemen heeft in veel gevallen een negatieve invloed op je carrière. Sommigen suggereren dat een restauratieve houding momenteel enkel is weggelegd voor leidinggevenden die geen bevorderingsperspectief meer hebben.[21] Ook in dit onderzoek wordt opgemerkt dat het niet vanzelfsprekend is om te steunen in plaats van te straffen: ‘Toen bekend was dat wij het waren heeft [onze commandant] en dat vond ik heel dapper van hem, die heeft gezegd “jongens, mij wordt afgeraden om jullie te adviseren […] want er gaan koppen rollen […]” Hij heeft wel gewoon, het was echt 15 seconden even snel gewoon ja, vanuit de organisatie het meest de hand in het vuur gestoken voor ons dat ik tot nu toe heb gezien, naast […].’

Een cultuur gericht op retributief reageren leidt tot schade bovenop de schade die door een incident wordt veroorzaakt, zo laat de WhatsApp-casus zien. Het gaat in dit geval met name om emotionele schade als gevolg van een gepercipieerde onrechtvaardige behandeling. Cadetten herkenden zich bijvoorbeeld niet in de over hen gedane beeldvorming met betrekking tot de WhatsApp-content. Het ervaren gebrek aan nuancering heeft geleid tot gevoelens van onmacht en angst. Het gebrek aan (juridische) begeleiding heeft hierin een mediërende rol gehad. ‘Ik heb zelf als cadet nooit kunnen plaatsen wat de zwaarte van een ambtsbericht is en wat het betekent en dat was ook een stuk juridische begeleiding die ik miste van wat betekent het waar ik in verzeild ben geraakt […] heb ik zwijgrecht?’

De wijze waarop de cadetten zijn benaderd en behandeld heeft volgens de geïnterviewden er toe geleid dat twee van hen een burn-out hebben gekregen. ‘In een aantal individuele gevallen is door het hele optreden zeker schade ontstaan; een aantal cadetten met psychische problemen, […] De [organisatie] dendert door maar dan liggen er nog wat slachtoffers langs de kant van de weg.’

Als onderzoekers worden we zelf ook geconfronteerd met de emotionele schade als ons wordt verteld dat een aantal betrokkenen er nooit meer over wil praten en dus ook, drie jaar na de kwestie, ons onder geen enkele voorwaarde wil spreken. ‘Van eentje of twee lopen nog processen en procedures, waarmee ik bedoel te zeggen: die waren toch wel zodanig geraakt door de hele problematiek dat het lang duurde voordat ze weer op de rails stonden […]. Maar als je ziet wat voor schade daardoor aangericht is door onjuiste bejegening.’

De feitelijke consequenties zoals ambtsberichten werden pas na anderhalf jaar duidelijk. De cadetten waren de kwestie op dat moment zo zat dat niemand overwogen heeft bezwaar aan te tekenen. Ze waren letterlijk moe gestreden en wilden enkel nog rust op dit vlak. De sporen zijn echter onuitwisbaar, zo is de indruk. In de interviews wordt gesproken over gevoelens van frustratie, verminderd zelfvertrouwen en verdriet. ‘Het is gewoon echt een wezenlijk onderdeel van mijn militaire identiteit geworden dat je onderhevig bent aan een systeem dat zo met personeel om gaat. Zo voelt het echt.’

Anderzijds bleven ook degene die wilden straffen onbevredigd achter, zij vinden de straffen veelal te mild, en zijn gefrustreerd dat niet duidelijk is geworden wat er precies is gebeurd. Als gekeken wordt naar de emotionele impact op alle betrokkenen dan kan de vraag worden gesteld of de schade die door de organisatie is toegebracht niet groter is dan de schade voor de organisatie als gevolg van de openbaarmaking. De ervaring leert dat in de media, en zelfs met Kamervragen, na een aantal weken het spreekwoordelijke stof weer nederdaalt. De WhatsApp-casus laat zien dat dit niet geldt voor betrokkenen. Uiteindelijk wordt het straffen door alle partijen als onrechtvaardig ervaren; niemand heeft het idee dat er recht is gedaan aan de situatie.

Het effect op leervermogen

Vanaf het moment dat wordt aangekondigd dat Defensie zich zal richten op passende maatregelen, door de geïnterviewden gepercipieerd als vooringenomenheid, wordt eveneens intern door de top aangegeven dat de organisatie hiervan wil leren. In de Vaste NLDA-Order Integriteitskwesties staat echter de stelregel: ‘leren als het kan en alleen handhaven als het nodig is’. Ook de COID waarschuwt voor de effecten van het combineren van straffen en leren. ‘Cadetten en adelborsten worden opgeleid tot leidinggevenden en hetgeen zij leren en ervaren tijdens de opleiding vormt hun beeld en handelingsperspectief als toekomstig leidinggevenden. Indien zij de afhandeling van deze kwestie als onrechtvaardig ervaren, ontstaat het reële risico dat zij in hun toekomstige functies niet adequaat reageren op integriteitskwesties. Dit erodeert een integere krijgsmacht.’

Op het niveau van de cadetten bestaat niet de indruk dat Defensie daadwerkelijk gericht was op leren van de situatie. Hoewel het topmanagement van mening is dat leiderschap in deze situatie heeft gefaald, zijn er met betrokken lijncommandanten geen reflectie- of ontwikkelingsgesprekken gevoerd om hen op geconstateerde punten te ondersteunen en/of te verbeteren. Dit zou wel passend zijn als leren een doel is.

Bij de niet-cadet geïnterviewden heerst twijfel of er is geleerd van de situatie. Men heeft daar geen beeld bij. Op de vraag of voor cadetten nu helder is wat wel en niet acceptabele humor is, is het antwoord dat men dat niet weet. Sommigen zijn iets stelliger en antwoorden dat er waarschijnlijk niet zo veel is geleerd. De verklaring hiervoor wordt gevonden in de afhandeling van de situatie en in de wijze waarop verbetermaatregelen worden ingericht en opgepakt: ‘Ik weet wel dat cadetten, de nieuwe generaties dezelfde humor hebben.’

Om te kunnen leren van een situatie is het noodzakelijk om te weten wat er precies heeft gespeeld. Zonder deze informatie loopt een organisatie het risico dat eventuele maatregelen maar een beperkte relatie hebben met een voorval en derhalve ook een beperkt effect sorteren. Het verkrijgen van deze relevante informatie is lastig als betrokkenen de dreiging van een straf boven het hoofd hangt. ‘Mijn kant van het verhaal, zonder dat het gelijk leidt tot een veroordeling, heb ik nooit kunnen doen.’

Sinds 2019 zijn er meerdere WhatsApp-groepen in het nieuws geweest waarvan de content als niet-passend werd beschouwd. Dit laat zien dat de situatie op de KMA geen op zichzelf staande casus is geweest. De conclusie lijkt dan ook dat er van deze situatie niet veel is geleerd. De vraag is in hoeverre de retributieve houding hier een rol in heeft gespeeld.

Mogelijke reactie volgens betrokkenen

Uit de interviews komen ook alternatieve handelingsopties naar voren, die een sterk restauratief karakter hebben. Met name de mogelijkheid om fouten te kunnen/mogen maken, feedback te krijgen op wat wel en niet past en te kunnen leren van fouten zijn volgens geïnterviewden van belang. ‘Als cadet ben je je niet bewust van de zwaarte van het ambt. Je bent immers gewoon student in uniform. […] En nu als officier twee jaar bezig snap ik dat bepaalde dingen niet kunnen omdat ik, puur om het simpele feit dat ik officier ben. En dat is nog steeds zoeken wat wel en niet kan. Want […] het enige wat je op de KMA moet doen is een beetje gehoorzamen aan de chef du protocol met die koorregels en ja, hoepeltje springen.’ En: ‘Je moet dus wel hè, als commandant kunnen aangeven dat het een grens is en dat je achter de grens staat, maar dat je niet per se iemand verkettert op het moment dat die dreigt om die grens over te gaan.’ ‘Als je zorgt dat je zorgvuldig en rechtvaardig bent, dat mensen vinden dat het ook klopt wat eruit komt […]. Dan bevorder je zelfreflectie.’

De retributieve straffen in de WhatsApp-casus werkten averechts: er is onder meer sprake van onderling wantrouwen en splijting binnen de groep. Foto MCD, Sjoerd Hilckmann

Door de straffende houding die boven het incident hing, werd het gewone gesprek bemoeilijkt, en gingen mensen zich apathisch of afwerend opstellen, in plaats van dat er een gezamenlijke discussie ontstond over de cultuur op de KMA. Juist een dergelijke discussie lijkt van belang voor het leereffect. ‘Je wil juist dat mensen gaan discussiëren over hetgeen wat er gebeurd is en dat meenemen in hun rugzakje van kan wel/kan niet. Hoe zou je daarmee om moeten gaan? Hoe zou je met degene die dat doen moeten omgaan? En nu was het echt een lijn event zeg maar hè. De baas die bepaalde wat de straf werd en die dook erbovenop. (…) Vanuit een opleidingsperspectief zijn dat prachtige kansen die je kan benutten om te praten over waarden, normen, moreel en dat soort dingen. Die werden hiermee niet zo benut zeg maar. Dat werd hier niet bereikt.’ En: ‘Dan zou je eens moeten gaan kijken wat je kan inbouwen in het systeem KMA om ervoor te zorgen dat deze ongewenste neveneffecten niet plaatsvinden of gemitigeerd worden.’

Straffen en leren sluiten elkaar uit

De resultaten laten zien dat de defensietop verschillende doelen heeft in de aanpak van het WhatsApp-incident. Ten eerste wil men de schuldigen straffen. Vanuit politiek perspectief is deze reactie voorstelbaar. Berichtgeving over rechtsextremisme en relatie met nazisme leidt begrijpelijkerwijs tot alarmbellen. Straffen oogt rechtvaardig en het doel is om zo een duidelijk signaal af te geven dat dit gedrag ontoelaatbaar is. Bovendien is ‘damage control’ van belang omdat dit politieke risico’s beperkt. Ten tweede wil men leren van het incident én dergelijke incidenten in de toekomst voorkomen, deels door een voorbeeld te stellen (doel 1), deels door te investeren in een plan van aanpak voor de toekomst. Om deze doelen mogelijk te maken is het noodzakelijk een gedegen onderzoek uit te voeren.

De vraag is in hoeverre deze doelen zijn bereikt en of straffen (doel 1) en leren (doel 2) verenigbaar zijn geweest in deze casuïstiek. De resultaten laten zien dat door de dreigende straf mensen niet geneigd waren informatie te delen; de informatiestroom stopte en er is nooit een dialoog geweest. Door de dreigende straf hebben veel cadetten hun WhatsApp-geschiedenis gewist en voelden ze niet de ruimte om open met de onderzoekers te praten. De nuances met betrekking tot de ontstane situatie zijn niet boven tafel gekomen. Het onderzoek ging alleen over het vinden van de schuldigen en niet over de achterliggende oorzaken van het incident en de bredere cultuur. De uiteindelijke straffen werden als onrechtvaardig en buitenproportioneel ervaren, vooral omdat de bredere cultuur geen onderwerp van gesprek is geweest. De straffen hebben averechts gewerkt: uit de gesprekken blijkt dat de kloof tussen de werkvloer en de top van de organisatie groter is geworden, dat men zich politieke pionnen voelt, dat er sprake is van onderling wantrouwen, gevoel van onmacht, willekeur en onrecht, dat het vertrouwen in de organisatie is verdwenen, en dat de zorgvuldig opgebouwde jaarband uit elkaar is gevallen door een splijting in de groep. Het incident kent eigenlijk alleen maar slachtoffers: naast de reputatieschade voor Defensie zijn als gevolg van de maatregelen nieuwe slachtoffers ontstaan zoals de leidinggevenden die het voor de cadetten hebben opgenomen en daarmee zelf consequenties (voortijdig van functie afgehaald) hebben ondergaan, de cadetten uit de WhatsApp-groep die publiekelijk zijn veroordeeld nog voordat het onderzoek was afgerond en de cadetten die, via een advocaat, de screenshots naar buiten hebben gebracht en daarmee buiten de groep vallen. Maar ook degenen die daadkrachtig op wilden treden tegen dit incident blijven onbevredigd achter: zij hebben niet boven tafel kunnen krijgen wat er precies gedaan is door wie, waardoor ze beperkt bleven in hun straffen. Uiteindelijk is er weinig geleerd van het incident. Het gedrag vindt nog steeds plaats, zo blijkt uit het onderzoek, maar wordt beter verborgen gehouden. Bovendien is nog steeds onduidelijk wat nu wel en niet mag. Hoewel er gestreefd werd naar rechtvaardigheid en leren, werd dit door de dreigende straf juist moeilijker. De uiteindelijke retributieve reactie heeft het leren in de weg gezeten en maakt een restauratieve just culture bijna onmogelijk. De casus onderbouwt hiermee de literatuur die stelt dat straffen en leren niet samen gaan.

De vraag die dit oproept is wat dan wel een goede reactie zou zijn? Onterecht wordt vaak gedacht dat een restauratieve benadering betekent dat mensen geen verantwoordelijkheid hoeven te accepteren voor hun daden, dat er geen consequenties volgen. Terwijl juist de restauratieve benadering de behoefte om zowel te leren als te reageren verenigt.

Deel 1 van het tweeluik, het artikel ‘Helden zonder schurken’, noemt vier factoren die van groot belang lijken te zijn om een restauratieve reactie te kunnen realiseren: 1) de bereidheid van betrokkenen om zich kwetsbaar op te stellen; 2) de wens om te leren van de situatie in plaats van enkel ervoor te straffen; 3) morele moed van leidinggevenden; en 4) een betrokken management dat commandanten niet straft voor restauratief (herstelgericht) reageren.[22]

Als deze factoren op de WhatsApp-casus worden toegepast dan zou een alternatieve handelingsoptie er als volgt uit kunnen zien. Bij het bekend worden van de WhatsApp-content laat het topmanagement aan politiek en media weten dat het op de hoogte is gebracht van dit incident, dat dit zorgvuldig zal worden onderzocht en de uitkomsten van dit onderzoek zo snel mogelijk zullen worden gedeeld. Het onderzoek naar het incident wordt uitgevoerd door een commissie van interne en externe onderzoekers, bekend met het fenomeen social media en die zich richten op zowel het ‘wat’ (wat is er gebeurd) als het ‘hoe’ (hoe heeft dit kunnen ontstaan). Oftewel: systeemgericht in plaats van individugericht. Met de resultaten van dit onderzoek kunnen groepsgesprekken worden gevoerd met de cadetten en kader. Focus van deze gesprekken ligt op het reflecteren op het eigen handelen (factor 1) en het beantwoorden van de vraag welke schade dit heeft opgeleverd en wat er nodig is om die te herstellen (factor 2). Het is goed voorstelbaar dat uit dergelijke gesprekken blijkt dat een consequentie voor de cadetten passend is. Als dit de uitkomst is van deze groepsgesprekken, waarin de stem van de cadetten en hun leidinggevenden is gehoord, zal deze consequentie als passend en rechtvaardig worden beschouwd. Een eventuele consequentie maakt deel uit van het herstel- en leerproces en is geen doel op zich. Dit maakt dat het soort consequentie breder is dan wat uit het bestuursrechtelijke palet wordt aangeboden (factor 3). De leidinggevende hiërarchie krijgt de ruimte om conform het principe ‘commandant in zijn kracht’ de situatie zelf aan te pakken (factor 4).

Met een dergelijke handelingsoptie wordt het voor Defensie mogelijk om straffen en leren te combineren en een boodschap af te geven aan politiek en media dat zij dergelijk gedrag niet tolereert en heeft ingestoken op het voorkomen in de toekomst.

 

[1] J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate, 1997); S.W.A. Dekker, The Field Guide to Understanding Human Error (Ashgate, 2006); D.D. Woods, S.W.A. Dekker, R. Cook, L. Johannesen, N.Sarter, Behind human error (Ashgate, 2010).

[2] Zie voor deel 1: L. Boskeljon-Horst, E.M. van Baarle en A. Snoek, ‘Helden zonder schurken. Een op herstel gerichte just culture in de praktijk’, Militaire Spectator 193 (2024) (4).

[3] D. Heraghty, S.W.A. Dekker, A. Rae, ‘Modifying an accident process and its justice system – From single narratives and retribution to multiple stories and restoration’, Safety Science 139 (April 2020).

[4] S.W.A. Dekker, H. Breakey, ‘“Just culture:” Improving safety by achieving substantive, procedural and restorative justice’, Safety Science 85 (2016) 187–193; International Civil Aviation Organization, ‘Fostering just culture in operators and service providers’, 28 mei-1juni 2018. Zie: https://www.icao.int/APAC/Meetings/2018%20APRAST12/APRAST12%20WP-11%20AI_5%20-%20%5BNokScoot_AEROTHAI_CANSO%5D%20Just%20Culture.pdf.

[5] M. Kováčová, A. Licu, J. Bálint, ‘Just Culture - Eleven Steps Implementation Methodology for organisations in civil aviation - “jC 11”’, Transportation Research Procedia 43 (2019) 104–112.

[6] EUROCONTROL, ‘Establishment of “Just Culture” Principles in ATM Safety Data Reporting and Assessment - EAM2/GUI 6’, 31 maart 2006.

[7] S.W.A. Dekker, Just Culture. Balancing Safety and Accountability (Ashgate, 2007).

[8] S.W.A. Dekker, ’Just culture: who gets to draw the line?’, Cognition, Technology and Work 11 (2009) (3) 177-185.

[9] S.W.A. Dekker, ‘When human error becomes a crime’, Human Factors and Aerospace Safety 3 (2003) (1) 83–92; M.D. Alicke, J. Buckingham, E. Zell, T. Davis, ‘Culpable control and counterfactual reasoning in the psychology of blame’, Personality and Social Psychology Bulletin 34 (2008) (10) 1371–1381; Dekker, ‘Just culture: Who gets to draw the line?’, 177–185.

[10] Dekker, Just Culture. Balancing Safety and Accountability.

[11] Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents; L.E. Lipira, T.H. Gallagher, ‘Disclosure of adverse events and errors in surgical care: Challenges and strategies for improvement’, World Journal of Surgery 38 (2014) (7) 1614–1621; A.J. Lawrenson, G.R. Braithwaite, ‘Regulation or criminalisation: What determines legal standards of safety culture in commercial aviation?’, Safety Science 102 (July 2016), 251–262; O. Brborović, H. Brborović, I.A Nola, M. Milošević, ‘Culture of blame—an ongoing burden for doctors and patient safety’, International Journal of Environmental Research and Public Health 16 (2019) (23).

[12] Dekker, ‘When human error becomes a crime’, 83–92; D. Heraghty, A.J. Rae, S.W.A. Dekker, ‘Managing accidents using retributive justice mechanisms: When the just culture policy gets done to you’, Safety Science 126 (May 2019).

[13] S.W.A. Dekker, Just culture: Restoring Trust and Accountability (CRC Press Taylor & Francis Group, 2016); Dekker, Breakey, ‘“Just culture:” Improving safety by achieving substantive, procedural and restorative justice’, 187–193.

[14] J. Parkinson, D. Roche, ‘Restorative justice: Deliberative democracy in action?’, Australian Journal of Political Science 39 (2004) (3) 505–518.

[15] K. Turner, N.J.C. Stapelberg, J. Sveticic, S.W.A. Dekker, ‘Inconvenient truths in suicide prevention: Why a Restorative Just Culture should be implemented alongside a Zero Suicide Framework’, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 54 (2020) (6), 571–581.

[16] Dekker, Breakey, ‘“Just culture:” Improving safety by achieving substantive, procedural and restorative justice’, 187–193; S.K. Bell, T. Delbanco, L. Anderson-Shaw, T.B. McDonald, T.H. Gallagher, ‘Accountability for medical error: Moving beyond blame to advocacy’, Chest 140 (2011) (2), 519–526.

[17] M. Kaur, R.J. De Boer, A. Oates, J. Rafferty, S.W.A. Dekker, ‘Restorative Just Culture: a Study of the Practical and Economic Effects of Implementing Restorative Justice in an NHS Trust’, MATEC Web of Conferences 273 (April 2018).

[18] Zie bijvoorbeeld: L. Boskeljon-Horst, A. Snoek en E. van Baarle, ‘Learning from the complexities of fostering a restorative just culture in practice within the Royal Netherlands Air Force’, Safety Science 161 (2023); A. Snoek, T. Eikenaar, V.E.T. Dörenberg en E. van Baarle, ‘Vormen voor sociale veiligheid: ruimte voor alle perspectieven?’, Officiersvorming in klare taal (Nederlandse Defensie Academie/Leiden University Press, 2023) 49-71; A. Spijkers, A. Snoek en E. van Baarle, ‘De uitdagingen van (meer) vrouwen bij Defensie’, Militaire Spectator 192 (2023) (1) 4-17.

[19] Dit onderzoeksrapport is niet openbaar en maakt ook geen deel uit van het onderzoek naar deze casus.

[20] Nieuwsbericht ministerie van Defensie eind december.

[21] L. Boskeljon-Horst, A. Snoek, en E.M. van Baarle, ‘Learning from the Complexities of Fostering a Restorative Just Culture in Practice within the Royal Netherlands Air Force’, Safety Science 161 (September 2022) 1060–74. Zie: https://doi.org/10.1016/j.ssci.2023.106074.

[22] Boskeljon-Horst, Van Baarle en Snoek, ‘Helden zonder schurken. Een op herstel gerichte just culture in de praktijk’.

Over de auteur(s)

Dr. E. van Baarle

Eva van Baarle is universitair docent militaire ethiek en filosofie aan de Nederlandse Defensie Academie.

Dr. Leonie Boskeljon-Horst

Kolonel dr. Leonie Boskeljon-Horst is lid van de redactie van de Militaire Spectator.